Kontaktdaten Patient/In:
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Tel. Privat:
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Tel. Mobil:
Dringlichkeit: bitte auswählenNicht dringendDringendNotfall
Termin:
Uhrzeit:
Versicherungsstatus:
allgemein versichert
halbprivat versichert
privat versichert
Gewünschte Behandlung:
Peridural (PDA)
HWS
LWS
BWS
Facettengelenkinfiltration
Selektiver Nervenwurzelblock
Nervenblock gezielt / evtl. repetitiv unter BV / US
Infiltration bei Tendinose / Bursitis
Nach Ermessen Schmerztherapeut
Diagnostische Lumbalpunktion
Konsilium / Beratung / Therapievorschläge
Sonstige Behandlungswünsche:
Zuweisungsgrund / Diagnose/n / Wichtige Nebendiagnosen:
Medikamente:
Aspirin
Pausiert bitte auswählenJaNein
Falls Ja, seit wann?
Plavix, Efient, Brilique
Marcoumar
Xarelto
andere Antikoagulantien
Weitere Medikamente:
Allergien:
Allergien: bitte auswählenJaNein
Wenn Ja, welche?
Latex Allergie: bitte auswählenJaNeinNicht bekannt
Jod Allergie: bitte auswählenJaNeinNicht bekannt
Bildgebung / Weitere Berichte: bitte auswählenwird gesendetkeine vorhandenwird vom Patient mitgebracht
Zusätzliche Berichte und Dokumente senden Sie bitte an inva-schmerz@hin.ch
Bermerkungen:
Kontaktdaten Ärztin/Arzt:
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Elektronisch (E-Mail)
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